Make your own free website on Tripod.com

•  De ziekte(- en ongevallen)verzekering

 

De ziekteverzekering: structuur en organisatie

 

De ziekteverzekering voor de werknemers van de privé wordt gefinancierd door de werknemers zelf, hun werkgevers en de staat.

We bespreken hier alleen dit verplicht wettelijk stelsel. Vanzelfsprekend kan elke werknemer zich tegen het risico ziekten en ongevallen (en tegen alle andere sociale risico's) vrijwillig bijkomend laten verzekeren.

 

Bijdragen (in % van het brutoloon)

 

Werkgeversbijdrage: 3,80% voor gezondheidszorgen

2,35% voor uitkeringen

Werknemersbijdrage: 3,55% voor gezondheidszorgen

1,15% voor uitkeringen

Staatsbijdragen

en diverse inkomsten (ongeveer de helft van de totale uitgaven)

 

Inning

 

De Rijksdienst voor de sociale zekerheid (RSZ) int de sociale bijdragen d.w.z. ziet er op toe dat elke werkgever de werknemersbijdragen afhoudt en ze samen met de werkgeversbijdragen doorstort.

Website van de RSZ: www.onssrszlss.fgov.be

Lees ook Communautaire verschillen ziektekostenuitgaven blijven in De Standaard van 9.6.1999 p. 6

 

Beheer en controle

 

De RSZ stort de ontvangen bijdragen door aan het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV), een gespecialiseerde overheidsdienst die de ziekteverzekering beheert (d.w.z. beslist wie welke uitkering ontvangt) en de uitkeringstrekkers medisch en administratief controleert.

Website van het RIZIV: www.riziv.fgov.be

 

Uitbetaling

 

De ziekengelden (ter beschikking gesteld door de RSZ via het RIZIV) worden uitbetaald door:

•  de Hulpkas ziekte- en invaliditeitsuitkeringen (HZIV) aan de rechthebbenden die niet bij een ziekenfonds zijn aangesloten

De HZIV is een dochter van het RIZIV.

•  de 5 erkende ziekenfondsen = mutualiteiten aan hun leden

De 5 ziekenfondsen zijn: de Christelijke Mutualiteit ( www.cm.be ), de Landsbond van de

Liberale Ziekenfondsen ( www.mlvlg.be ), de Landsbond van de Neutrale Ziekenfondsen

van België ( www.nzb.be ), de Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen

( www.mloz.be ) en de Socialistische Mutualiteiten ( www.socmut.be ).

Algemene informatie over de ziekenfondsen: socialsecurity.fgov.be/carnet-nl.htm

De ziekteverzekering: afdeling geneeskundige verstrekkingen

 

Koninklijk Besluit 24.12.1963 betr. de verordening op de geneeskundige verstrekkingen (Belgisch Staatsblad 26-27-28.12.1963)

KB 3.11.1993 betr. de sociale franchise (BS 10.2.1994)

Wet betr. de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging, gecoördineerd 14.7.1994 (BS 27.8.1994), uitgevoerd KB 14.7.1994 (BS 31.7.1996)

 

Men krijgt terugbetaling van (een deel van) de kosten van (preventieve en curatieve) geneeskundige verstrekkingen, als gerechtigde of als persoon ten laste.

Gerechtigden hebben een persoonlijk recht op terugbetaling. Het zijn de werknemers die arbeid presteren en dus sociale zekerheidsbijdragen betalen (waaruit precies hun recht ontstaat) maar ook de gecontroleerde werklozen, rustgepensioneerden, minder validen, personen in voortgezette verzekering, studenten van het hoger onderwijs e.a.

Personen ten laste van de gerechtigden (d.w.z. hun echtgenoten, kinderen enz.) kunnen eveneens aanspraak maken op terugbetaling van medische kosten: zij hebben een afgeleid recht d.w.z. een recht dat voortkomt uit hun relatie met een gerechtigde.

 

***

 

De ( gewone ) geneeskundige verstrekkingen opgesomd in de wet worden (deels) terugbetaald uit de kas van de ziekteverzekering.

De wet van 14.7.1994 vermeldt: de gewone geneeskundige hulp door huisartsen, de medische hulp door geneesheren specialisten, verplegers, kinesitherapeuten en tandartsen, de medische hulp bij bevallingen, specialistische geneeskundige hulp, het verstrekken van brillen, oogprothesen, hoortoestellen, orthopedische toestellen en andere prothesen, inplantingen en transplantaties, geneesmiddelen (magistrale bereidingen, farmaceutische specialiteiten en generische geneesmiddelen), hospitalisatie, revalidatie en herscholing, opname in rust- en verzorgingstehuizen, psychiatrische verzorgingstehuizen, sanatoria, het verstrekken van bloed en gipsverbanden, e.a.

 

Hoeveel een medische verzorging kost en welk deel hiervan ten laste is van de patiënt wordt vastgelegd in zogeheten conventies tussen de ziekenfondsen en de zorgenverstrekkers. Deze conventies gelden alleen voor de zorgenverstrekkers die ze onderschrijven = de geconventioneerden . De niet geconventioneerden bepalen zelf hun tarieven.

Hoe deze conventies tot stand komen lees je in V erbonden of niet-verbonden uit: Profiel, tijdschrift van de Landsbond van Onafhankelijke Ziekenfondsen, nr. 64, juli-augustus 2001.

Als 40% van alle artsen of 50% van de huisartsen en de specialisten afzonderlijk een conventie verwerpen is zij niet meer rechtsgeldig. Dan kan de minister van sociale zaken de tarieven vastleggen. Het kan ook dat in bepaalde arrondissementen de conventie geldig is en in andere niet, in deze nl. waar de meerderheid niet geconventioneerd is.

 

Alle geneeskundige verstrekkingen staan vermeld in de zgn. nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen = een bladzijden lange exhaustieve lijst met verstrekkingen van artsen, tandartsen, paramedici..., vastgesteld bij koninklijk besluit.

Cfr. het uittreksel hieronder (uit Profiel van januari-februari 1993 p. 10)

• 
= de omschrijving van de geneeskundige verstrekkingen

•  = het codenummer

•  = de sleutelletter

•  = het coëfficiënt

Aan de sleutelletter wordt een waarde in Euro toegekend volgens een conventie tussen de ziekenfondsen en de betrokken zorgenverstrekkers. Door dit bedrag te vermenigvuldigen met het coëfficiënt bekomt men voor elke verstrekking een honorarium of tarief, het verbintenistarief.

 

De verzekerde draagt dus een deel van de kosten van een medische verstrekking zelf, d.i. het zgn. remgeld (= geld om de medische overconsumptie af te remmen).

Het ander deel wordt hem terugbetaald, d.i. het terugbetalingstarief .

Het tarief wordt terugbetaald door de mutualiteit of de HZIV, op voorlegging van een medisch getuigschrift (een doktersbriefje bijv.). Bepaalde kosten (o.a. deze voor geneeskundige verzorging tijdens opname in een ziekenhuis en deze voor farmaceutische producten) betalen de mutualiteiten of de HZIV rechtstreeks aan de zorgenverstrekker. De verzekerde moet de zorgenverstrekker alleen het remgeld betalen. Dit heet het systeem van de derde betaler .

Er geldt een verhoogd terugbetalingstarief ten gunste van w eduwen en weduwnaars, i nvaliden, gepensioneerden en (volle) w ezen (= de zgn. wigw's ) als hun bruto belastbaar gezinsinkomen niet hoger is dan € 12.482,92 per jaar, te verhogen met € 2.310,92 per persoon ten laste (bedragen sinds 1.4.2003).

Sinds enkele jaren geldt dit terugbetalingstarief ook voor een aantal sociaal zwakkere verzekerden, zonder inkomensvoorwaarde: de rechthebbenden op een OCMW- of gelijkwaardig bestaansminimum, op een gewaarborgd inkomen voor bejaarden of op een tegemoetkoming voor gehandicapten toegekend in toepassing van de wet van 27.2.1987.

 

 

 

 

De maximumfactuur (MAF)

 

Sinds enkele jaren bestaat de maximumfactuur voor de gezondheidszorg (MAF). E en gezin dat per jaar meer dokterskosten, remgelden voor noodzakelijke geneesmiddelen en ziekenhuisrekeningen betaalt dan een vastgesteld bedrag kan genieten van een vrijstelling of franchise.

Lees Maximumfactuur in Profiel nr. 70 van juli-augustus 2002 p. 10 e.v., en Maximumfactuur levert duizenden gezinnen bonus op in De Standaard van 15.10.2002 p. 4

 

•  De sociale maximumfactuur : gezinnen van sommige rechthebbenden op de verhoogde verzekeringstegemoetkoming (o.a. WIGW's en 50jarigen die minstens 12 maand volledig werkloos zijn) en van sommige gehandicapten krijgen de kosten van medische verzorging boven € 450 volledig terugbetaald.

Voor de lijst van gerechtigden zie www.socialezekerheid.fgov.be

 

•  De maximumfactuur voor lage en bescheiden inkomens : gezinnen met een laag of een bescheiden inkomen (basisbedragen = € 13.400 resp. 20.600, niet geïndexeerd) krijgen eveneens de kosten van medische verzorging boven € 450 resp. € 650 volledig terugbetaald.

De geïndexeerde bedragen zijn terug te vinden op www.socialezekerheid.fgov.be > search

for ‘maximumfactuur'

 

•  De fiscale maximumfactuur : alle andere gezinnen krijgen via de belastingen terug wat ze uitgaven boven volgende (niet geïndexeerde) plafondbedragen (overeenkomstig het netto belastbaar gezinsinkomen = het bruto-inkomen min de sociale zekerheidsbijdragen).

Netto belastbaar gezinsinkomen per jaar Plafondbedrag remgelden

0 - 13.400 euro…….……………………………………………... 450 euro

13.400,01 - 20.600……….………………………………………………...650

20.600,01 - 27.800….……………………………………………………1.000

27.800,01 - 34.700….……………………………………………………1.400

34.700,01 - 49.600…….…………………………………………………1.800

49.600,01 - ……………………………………………………….2.500

Voor de geïndexeerde bedragen zie www.socialezekerheid.fgov.be

 

Het globaal medisch dossier (GMD)

 

Sinds 1.5.2002 is de huisarts 30% goedkoper voor (niet alleen meer de vijftigplussers maar) iedereen die zijn globaal medisch dossier toevertrouwt aan een vaste huisarts.

De huisarts moet geaccrediteerd zijn en ontvangt naast zijn gewone ereloon een bijkomend ereloon (dat volledig wordt terugbetaald) voor het beheer van het GMD.

Zie www.socialezekerheid.fgov.be > search for ‘GMD'

Lees ook Huisarts goedkoper door medisch dossier voor iedereen in De Standaard van 15.10.2001 p. 1 en p. 3 en Globaal medisch dossier in Profiel nr. 70 van juli-augustus 2002 p. 12 e.v.

De rechten van de patiënt

 

De wet van 22.8.2002 (Belgisch staatsblad van 26.9.2002, in werking getreden op 6.10.2002) kent de patiënt een aantal rechten toe in zijn relatie met de zorgenverstrekkers:

•  recht op vrije keuze van de zorgenverstrekker

•  recht op kwaliteitsvolle dienstverlening

•  rechten in verband met het dossier en op informatie omtrent de eigen gezondheidstoestand (maar ook op weigering van deze informatie)

De zorgenverstrekker kan de therapeutische exceptie inroepen d.w.z. de informatie niet

doorgeven aan de patiënt, als dit hem ernstig zou kunnen schaden bijv. omdat hij een

hopeloze diagnose niet aankan.

•  recht op geïnformeerde toestemming

•  recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer

•  recht op klachtenbemiddeling (door bijv. de ombudsdienst van een ziekenhuis)

•  recht op vertegenwoordiging

 

Een federale commissie , met vertegenwoordigers van patiënten, ziekenfondsen, zorgenverstrekkers en ziekenhuizen, evalueert de werking van de ombudsdiensten van de ziekenhuizen, verwijst klachten door naar deze ombudsdiensten en evalueert in het algemeen de rechten van de patiënt.

 

Zie www.health.fgov.be/vesalius > patiëntenrechten

Lees ook De rechten van de patiënt in Profiel, tijdschrift van Partena-Onafhankelijk Ziekenfonds Vlaanderen, januari-februari 2003 p. 16-17

 

***

 

Sinds het koninklijk besluit van 23.3.1990 is de terugbetaling mogelijk (ook in het buitenland) van de kosten van ( buitengewone ) geneeskundige verstrekkingen en farmaceutische producten die niet voorkomen in de nomenclatuur.

Het verzoek om terugbetaling wordt gericht aan de adviserende geneesheer van het ziekenfonds of de hulpkas. Deze stelt een onderzoek in en stuurt de resultaten daarvan door naar de medische directie van het ziekenfonds of de hulpkas die ze op haar beurt overmaakt aan het college van geneesheren-directeurs van het RIZIV voor beslissing. De eventuele terugbetaling gebeurt, tot uitputting van de middelen, vanuit een bijzonder solidariteitsfonds, opgericht in de schoot van het RIZIV, door het ziekenfonds of de hulpkas.

 

***

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

De Vlaamse zorgverzekering

 

Medische kosten worden (gedeeltelijk) terugbetaald door de reguliere ziekteverzekering . Maar er is ook nood aan niet-medische verzorging. Voor de terugbetaling van de kosten hiervan ontwierp het Vlaams gewest een Vlaamse zorgverzekering .

Zij ging van start op 1 oktober 2001.

 

Elke inwoner van het Vlaams gewest, ouder dan 25, moet zich aansluiten bij een erkende zorgkas, opgericht door een verzekeringsmaatschappij of een ziekenfonds, en betaalt hiervoor een jaarlijks aanpasbare bijdrage.

Voor 2003 bedraagt zij € 25.

Wie niet vrijwillig aansluit bij een zorgkas naar keuze wordt automatisch aangesloten bij de openbare zorgkas die hiervoor door het Vlaams zorgfonds = het coördinerend en controlerend orgaan van de Vlaamse zorgverzekering werd opgericht. De gemeentelijke OCMW's fungeren als lokale agenten.

Ook een inwoner van het Brussels hoofdstedelijk gewest, ouder dan 25, kan zich aansluiten bij de Vlaamse zorgverzekering.

Lees Nieuwe geruchten over "Brussels misbruik" Vlaamse zorgverzekering in De Standaard van 04.11.2002 p. 4.

 

Worden door de Vlaamse zorgverzekering (gedeeltelijk) terugbetaald: de zogenaamde mantelzorg (hulp door familie of vrienden), professionele thuiszorg en professionele residentiële zorg.

Voor mantelzorg en thuiszorg wordt maximum € 90 per maand terugbetaald, voor professionele residentiële zorg maximum € 125 per maand.

Voor inwoners van Brussel gelden dezelfde regels behalve één: zij kunnen voor een bepaalde maand maar een vergoeding voor mantelzorg en/of producten ontvangen als zij in diezelfde maand ook een beroep doen op professionele thuiszorg.

 

Voor meer informatie: www.wvc.vlaanderen.be/zorgverzekering

Je vindt er ook de lijst van de erkende zorgkassen.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

De ziekteverzekering: afdeling arbeidsongeschiktheid

 

KB 31.12.1963 betr. vaststelling van de berekeningsbasis en betaling van de uitkeringen

Wet op de arbeidsovereenkomsten van 3.7.1978 over (o.a.) het recht op gewaarborgd loon (BS 22.8.1978)

Wet betr. de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging, gecoördineerd 14.7.1994 (BS 27.8.1994), uitgevoerd KB 14.7.1994 (BS 31.7.1996)

 

Een gerechtigde komt slechts in aanmerking voor een loonvervangende uitkering omwille van arbeidsongeschiktheid na een wachttijd van 6 maand en mits hij voor die periode minimum 120 arbeidsdagen kan bewijzen.

Omtrent de toekenningsvoorwaarden zie de gecoördineerde wet van 14.7.1994 (via www.just.fgov.be > staatsblad) en de Sociale gids p. 54-II/7 e.v.

 

***

 

Wie arbeidsongeschikt is omwille van een ziekte of ongeval heeft gedurende maximum 30 dagen recht op gewaarborgd loon.

De wetgeving omtrent het gewaarborgd loon behoort tot het arbeidsrecht maar wordt omwille van de samenhang met de loonvervangende uitkeringen bij ziekte en ongeval hier besproken.

Het recht op gewaarborgd loon geldt niet alleen ingeval van een ziekte of ongeval van het gemeen recht maar ook bij schorsing van het arbeidscontract omwille van een arbeidsongeval (zie 2.3.2), een beroepsziekte (zie 2.3.3), werkloosheid om technische of economische redenen (bij niet naleving van de voorgeschreven procedure), slecht weer (wanneer de werknemer niet verwittigd was dat hij zich niet moest aanbieden), kort verzuim (zie 1.1.3), een afwezigheid om ander werk te zoeken tijdens de opzeggingstermijn (zie 1.1.4 e.v.), zwangerschap of bevalling buiten de zwangerschaps- of bevallingsrust (zie verdere) en een onderbroken of niet begonnen arbeidsdag (zie hierna: gewaarborgd dagloon).

 

Gewaarborgd dagloon

 

De werknemer heeft recht op een gewaarborgd dagloon als hij zijn normale dagtaak (geheel of gedeeltelijk) niet kan uitvoeren omwille van een gebeurtenis buiten zijn wil op de weg naar het werk of overmacht op het werk (niet door staking).

Zie ook 1.1.3 - de onderbroken of niet begonnen arbeidsdag.

 

Gewaarborgd loon bij ziektes of ongevallen: algemeen

 

Bij schorsing van het arbeidscontract omwille van ziekte of ongeval heeft de arbeidsongeschikte werknemer recht op een gewaarborgd loon.

Hij dient wel onmiddellijk zijn werkgever te (laten) verwittigen. Wanneer de werkgever hierom verzoekt of een CAO of het arbeidsreglement het voorschrijft dient de werknemer een medisch attest voor te leggen, binnen de 2 werkdagen (zaterdagen inbegrepen) te rekenen vanaf het begin van de arbeidsongeschiktheid of het verzoek van de werkgever. Een CAO of het arbeidsreglement kan deze termijn verlengen. De werkgever mag de arbeidsongeschikte werknemer (laten) controleren.

 

Dit recht geldt tijdens elke nieuwe periode van arbeidsongeschiktheid maar niet bij hervalling d.i. wanneer de nieuwe periode van arbeidsongeschiktheid begint binnen de 14 dagen na de vorige periode en het gewaarborgd loon uitgeput is.

Als de werknemer bewijst (aan de hand van een medisch attest) dat de nieuwe arbeidsongeschiktheid het gevolg is van een andere ziekte of een ander ongeval heeft hij wel recht op gewaarborgd loon.

 

De werkgever kan de kosten van gewaarborgd loon en sociale bijdragen verhalen op de derde die aansprakelijk is voor een ongeval van gemeen recht met arbeidsongeschiktheid van een van zijn werknemers tot gevolg.

Een werknemer heeft geen recht op gewaarborgd loon als de arbeidsongeschiktheid het gevolg is van een zware fout van de werknemer (te bewijzen door de werkgever).

 

Sportongevallen

 

De werknemer had tot eind april 2003 geen recht op een gewaarborgd loon ingeval van arbeidsongeschiktheid ten gevolge van deelname aan een sportcompetitie of -exhibitie waarvoor (1) de organisator toegangsgeld ontving en (2) de deelnemers op een of andere manier beloond werden.

Sinds 01.05.2003 hebben amateur-sporters bij arbeidsongeschiktheid ten gevolge van een sportongeval wel recht op gewaarborgd loon.

Beroepssporters hebben vanzelfsprekend geen recht op gewaarborgd loon, voor hen moet door hun club een arbeidsongevallenverzekering worden afgesloten (zie 2.3.2).

 

Gewaarborgd loon bij ziektes of ongevallen: bedienden

 

(a)

Bedienden met een arbeidscontract voor een bepaalde duur of een bepaald werk van minder dan 3 maand en bedienden met een contract van onbepaalde duur tijdens de proeftijd kunnen aanspraak maken op gewaarborgd loon op voorwaarde dat zij minstens 1 maand zonder onderbreking in dienst zijn.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

arbeidsongeschiktheid gewaarborgd loon ten laste van werkgever

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

dagen 1- 7 100% (onderworpen aan RSZ en BV)

dagen 8-14 86,93% (geen RSZ, wel BV)

dagen 15-30 26,93% tot loongrens ZIV (BV)

(! + 60% ten laste van ziekteverzekering)

86,93% boven loongrens ZIV (BV)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Carensdag: zelfde regels als voor arbeiders (zie verder)

 

(b)

Bedienden met een arbeidscontract voor een bepaalde duur of een bepaald werk van minstens 3 maand en bedienden met een contract van onbepaalde duur na de proeftijd (of als er geen proeftijd is onmiddellijk) kunnen aanspraak maken op een gewaarborgd loon, zonder anciënniteitsvoorwaarde.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

30 dagen 100% van loon (ten laste van werkgever)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Er is geen carensdag

 

Gewaarborgd loon bij ziektes of ongevallen: arbeiders

 

Arbeiders met een ononderbroken dienst van minstens 1 maand kunnen aanspraak maken op gewaarborgd loon.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

arbeidsongeschiktheid gewaarborgd loon ten laste van werkgever

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

dagen 1- 7 100%

dagen 8-14 85,88%

dagen 15-30 25,88% tot loongrens ZIV

(! + 60% ten laste van de ziekteverzekering)

85,88% boven loongrens ZIV

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Wanneer de ziekteperiode minder dan 14 kalenderdagen duurt is de eerste werkdag van de periode van arbeidsongeschiktheid een carensdag = een niet betaalde dag - een feestdag is geen carensdag. (Bij arbeidsongeschiktheid omwille van een arbeidsongeval of een beroepsziekte is er geen carensdag.)

In bepaalde sectoren betaalt de werkgever, ten gevolge van een toepasselijke CAO, de carensdag wel.

Begin 2002 sloten werkgevers en werknemers een akkoord tot algemene afschaffing van de carensdag, 5.3.2002 verklaarde de federale regering dit akkoord te erkennen.

 

***

 

Wie langer dan 30 dagen arbeidsongeschikt is omwille van ziekte of ongeval ontvangt een loonvervangende uitkering.

Deze wordt, onder de vorm van daguitkeringen, betaald voor alle ziektedagen behalve de zondag en berekend op het gederfde dagloon.

Het gederfde loon wordt maar tot een maximumbedrag in aanmerking genomen (voor het refertejaar 2003 € 149,22).

 

Eerste jaar = primaire arbeidsongeschiktheid

 

Tijdens het eerste jaar (d.w.z. de eerste 11 maanden na het gewaarborgd loon) worden volgende uitkeringen uitbetaald:

 

eerste 30 dagen

nadien

gezinshoofden

60% (max./dag € 59,54)

60% (max./dag € 59,54)

alleenstaanden

60% (max./dag € 59,54)

60% (max./dag € 59,54)

samenwonenden

60% (max./dag € 59,54)

55% (max./dag € 54,58)

60% = van het brutoloon

 

Vanaf de 4 de maand arbeidsongeschiktheid wordt een forfaitaire uitkering betaald (€ 5,16/dag) voor de hulp van derden.

 

Vanaf de 7 de maand gelden er minima:

 

regelmatige wn's

niet regelmatige wn's

gezinshoofden

€ 37,23

€ 30,13

alleenstaanden

€ 30,02

€ 22,60

samenwonenden

€ 26,65

€ 22,60

 

Na het eerste jaar = invaliditeit

 

Na het eerste jaar gelden de volgende uitkeringen:

 

brutoloon

maxima

minima

gezinshoofden

65%

€ 59,54

€ 37,23 - € 30,13

alleenstaanden

50%

€ 39,69

€ 30,02 - € 22,60

samenwonenden

40%

€ 39,69

€ 26,65 - € 22,60

minima: de 1 ste kolom betreft de regelmatige, de 2 de de niet regelmatige werknemers

 

De forfaitaire tegemoetkoming (€ 5,16/dag) voor de hulp van derden wordt alleen betaald aan werknemers met personen ten laste.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

De ziekteverzekering: afdeling moederschap

 

Een geboorte (ook een doodgeboorte) doet een recht op moederschapsrust ontstaan van 15 weken (17 weken bij bevalling van een meerling):

•  1 week verplichte rust vóór de vermoedelijke datum van bevalling

= prenataal verlof

- 8 weken verplichte rust nà de bevalling = postnataal verlof

•  6 (8) weken facultatief verlof te nemen voor en/of na de bevalling

Een miskraam doet geen recht op moederschapsrust ontstaan. De wet definieert niet wat een miskraam is m.a.w. laat de beslissing over aan de behandelende arts.

Gebeurt de bevalling na de vermoedelijke datum van bevalling, zoals genoteerd in een medisch attest (te overhandigen aan de werkgever uiterlijk 8 weken voordien), dan wordt het prenataal verlof verlengd tot de werkelijk datum van bevalling.

 

Tijdens haar moederschapsrust ontvangt de werkneemster van het ziekenfonds of de HZIV een moederschapsuitkering :

•  de eerste 30 dagen 82% van het onbegrensd loon

•  van dag 31 tot het einde van de 15 weken 75% van het begrensd loon

•  eventueel nadien 60% van het begrensd loon

Tijdens de 15 weken moederschapsrust is er geen recht op gewaarborgd loon, wel bij ziekte vóór of nà de moederschapsrust.

Was men ziek vóór én nà de moederschapsrust dan wordt de periode erna beschouwd als een voortzetting van de periode ervoor.

 

Van zodra de werkneemster haar werkgever op de hoogte brengt van haar zwangerschap (ev. mondeling maar zij draagt wel de bewijslast) tot één maand na het einde van de bevallingsrust loopt een beschermingsperiode .

•  Tijdens deze periode kan de werkneemster niet ontslagen worden tenzij om redenen vreemd aan haar fysieke toestand.

•  Werkzaamheden schadelijk voor haar gezondheid en overwerk zijn verboden, nachtwerk mag ze weigeren.

 

Borstvoedingsverlof is niet wettelijk geregeld. Het kan eventueel verkregen worden (onbezoldigd) op grond van een CAO of mits individuele toestemming van de werkgever.

De moeder kan zich tijdens dit borstvoedingsverlof, tot 5 maand na de geboorte, verzekeren bij haar ziekenfonds en behoudt zo haar rechten op gezondheidszorg en ziekteverzekering.

 

Sinds 01.07.2002 is (door CAO nr. 80) het recht ingevoerd op borstvoedingspauzes , tot 7 maand na de geboorte (omwille van de gezondheid van het kind en op voorlegging van een medisch attest verlengbaar tot 9 maand). De arbeidsovereenkomst van de moeder wordt kortstondig geschorst (1/2 uur voor wie minstens 4 uur werkt per arbeidsdag, 2 x 1/2 uur voor wie minstens 7,5 uur werkt per arbeidsdag) zodat zij borstvoeding kan geven.

De borstvoedingspauzes vallen financieel ten laste van de mutualiteit, niet van de werkgever.

Voor de volledige CAO nr. 80 zie www.cnt-nar.be > CAO's

 

***

 

Als zij minstens 12 maand gewerkt hebben bij de werkgever aan wie zij het verlof vragen hebben de moeder + de vader recht op ouderschapsverlof (in feite een vorm van loopbaanonderbreking).

De aanvraag moet minstens 3 maand vooraf schriftelijk worden ingediend bij de werkgever. Die kan het met maximaal 6 maand uitstellen.

 

Er zijn 3 mogelijkheden:

1

Voltijdse en deeltijdse werknemers kunnen de uitvoering van hun arbeidscontract 3 maanden volledig schorsen = verlof nemen. De 3 maanden zijn op te nemen in 1 keer of in 3 keer, naar keuze van de werknemer.

2

Voltijdse werknemers (alleen zij) kunnen hun arbeidsprestaties 6 maanden halftijds stopzetten. De 6 maanden zijn in 1 keer op te nemen.

Werkgevers met minder dan 10 personeelsleden op 30.6 van het vorige kalenderjaar kunnen deze mogelijkheid weigeren.

3

Voltijdse werknemers (alleen zij) kunnen hun arbeidsprestaties gedurende 15 maanden met een dag per week verminderen. Deze 15 maanden zijn op te nemen in 1 keer of in blokken van minimum 3 maand.

 

Het recht van de ouders op verlof geldt tot hun kind 4 jaar wordt (of 8 jaar als het 66% gehandicapt is).

In geval van adoptie is het geldig vanaf de inschrijving van het kind als gezinslid tot het 8 jaar wordt.

Voor meer informatie, ook m.b.t. de uitkeringen zie www.rva.fgov.be > loopbaanonderbreking > ouderschapsverlof

 

***

 

Het vaderschapsverlof , een vorm van kort verzuim = klein verlet (zie 1.1.3), is sinds 1.7.2002 uitgebreid van 3 tot 10 dagen.

De eerste 3 dagen zijn ten laste van de werkgever, voor de 7 andere worden ziektevergoedingen betaald à 82% van het loon (begrensd).

Een identieke regeling geldt bij adoptie, dan voor beide adoptie-ouders.

 

 

 

 

 

 

 

•  De arbeidsongevallenverzekering

 

Wet 10.4.1971 (staatsblad 24.4.1971)

 

De arbeidsongevallenverzekering: structuur en organisatie

 

De (wettelijk verplichte) arbeidsongevallenverzekering dateert van 1903 en vormt zo een van onze oudste sociale zekerheidssectoren. Zij was en is nog steeds een buitenbeentje: van de 7 sectoren van de sociale zekerheid van de privé is zij als enige privaatrechtelijk georganiseerd.

 

Elke werkgever moet zich verzekeren bij een gemachtigde private verzekeraar tegen de schadelijke gevolgen van arbeidsongevallen voor zijn werknemers.

 

Werkgevers die in gebreke blijven (bijv. om financiële redenen) worden

ambtshalve aangesloten bij het Fonds voor arbeidsongevallen (FAO).

Deze overheidsdienst vergoedt dan de werknemers van de in gebreke gebleven werkgevers (of de familieleden van deze werknemers) wanneer zij slachtoffer worden van een arbeidsongeval en vordert nadien deze vergoedingen terug van de in gebreke gebleven werkgevers.

Maar let op k.b. 9.12.1999 (Staatsblad 24.5.2000).

De wet voorziet ook boetes en strafbepalingen voor werkgevers die hun verplichting om een arbeidsongevallenverzekering af te sluiten niet nakomen.

 

Website FAO: http://socialsecurity.fgov.be/faofat

 

De arbeidsongevallenwet betreft de (sociaalrechtelijke) verplichtingen van werkgevers t.a.v. hun werknemers voor het geval die slachtoffer worden van een arbeidsongeval.

Daarnaast zijn de werkgevers (burgerrechtelijk) aansprakelijk voor de schade aan derden veroorzaakt door hun werknemers tijdens hun dienst = art. 1384 van het burgerlijk wetboek (zie ook 1.1.4).

 

De arbeidsongevallenverzekering: begrippen

 

Eigenlijk arbeidsongeval

 

Een arbeidsongeval is een ongeval dat een werknemer overkomt tijdens en ten gevolge van de uitvoering van zijn arbeidscontract met een letsel tot gevolg:

•  ongeval = plotse onvoorziene gebeurtenis die niet uitsluitend aan de werknemer zelf te wijten is

•  tijdens de uitvoering van het arbeidscontract = zolang de werknemer onder het gezag staat van de werkgever, dus tijdens de eigenlijke werkuren maar ook wanneer de werknemer met de uitdrukkelijke of stilzwijgende toelating van zijn werkgever vormingslessen volgt, een vergadering bijwoont van de ondernemingsraad, tijdens de pauze in de tuin van het bedrijf wandelt, enz.

Wanneer de werknemer strikt persoonlijk handelt (bijv. tijdens de middagpauze persoonlijke boodschappen doet, zijn wagen naar de car-wash brengt, naar een sauna in de buurt van de werkplaats stapt…) staat hij niet onder het gezag van de werkgever. Wordt hij dan het slachtoffer van een ongeval dan is dit geen arbeidsongeval.

•  letsel = aantasting van de fysieke/psychische integriteit van de werknemer

Het volstaat dat de werknemer de plotse gebeurtenis die het arbeidsongeval veroorzaakte en het letsel dat er het gevolg van is aanduidt: het oorzakelijk verband tussen gebeurtenis en letsel wordt vermoed (wettelijk weerlegbaar vermoeden).

 

Trajectongeval

 

Een ongeval op de weg = het traject naar of van het werk is eveneens een arbeidsongeval.

Over andere, gelijkgestelde trajecten: zie art. 8 par. 2 van de wet van 10.4.1971.

Lees ook Arbeidsongevallen op de weg nemen toe in De Standaard van 29.8.2001 p. 17.

 

Een traject begint en eindigt zodra de werknemer de drempel van zijn (hoofd- of tweede) verblijfplaats overschrijdt.

 

Het traject moet normaal zijn, zowel in tijd (onderbreking) als in plaats (omweg). Alleen overmacht kan een lange onderbreking of omweg rechtvaardigen, een wettige reden volstaat om een korte onderbreking of omweg te rechtvaardigen.

Een omweg om zich naar een opstapplaats voor gemeenschappelijk woon-werkverkeer te gegeven of om de kinderen weg te brengen naar of op te halen van school geldt als normaal.

 

De arbeidsongevallenverzekering: financiële regeling

 

Dodelijk arbeidsongeval

 

De verzekeraar van de werkgever doet de familie van het slachtoffer een voorstel tot regeling van de geleden schade.

•  Een akkoord tussen de verzekeraar en de familie moet bekrachtigd worden door het FAO.

•  Als er geen akkoord tot stand komt of wanneer het FAO weigert het akkoord te bekrachtigen verhuist het dossier naar de arbeidsrechtbank.

 

Hoe dan ook moet de familie vergoed worden voor de begrafeniskosten en de vervoerskosten en moet haar een rente worden toegekend.

•  De verzekeraar betaalt binnen de maand na overlijden aan wie de begrafenis betaalde een vergoeding = 30 x het gemiddeld dagloon van de overledene.

•  Hij betaalt de kosten van overbrenging van het lijk naar de begrafenisplaats.

•  Hij betaalt de overlevende echtgenoot een levenslange rente gelijk aan 30% van het basisloon van de overleden echtgenoot, als het huwelijk werd afgesloten vóór het ongeval, of erna maar dan minstens 1 jaar vóór het overlijden of als uit het huwelijk een kind geboren is of als op het ogenblik van overlijden een kind ten laste is dat recht geeft of gaf op kinderbijslag aan de overlevende of de overleden echtgenoot.

Maximum 1/3 van de rente van de echtgenoot kan op haar of zijn verzoek bij beslissing van de arbeidsrechtbank gekapitaliseerd worden.

De uit de echt of van tafel en bed gescheiden echtgenoot die een wettelijk of conventioneel onderhoudsgeld genoot ten laste van de overledene heeft eveneens recht op een rente maar niet meer dan het onderhoudsgeld.

•  De kinderen ontvangen elk een rente van 15% maar samen niet meer dan 45% (of 20% resp. 60% als beide ouders overleden zijn), zolang zij gerechtigd zijn op kindergeld.

•  Over de rechten van andere familieleden zie de Sociale gids p. 50/10.

 

Arbeidsongeschiktheid

 

De werknemer, slachtoffer van een arbeidsongeval met arbeidsongeschiktheid tot gevolg, kan aanspraak maken op

•  (volledige en levenslange) terugbetaling van de kosten van de geneeskundige

verzorging

•  terugbetaling van de verplaatsingskosten die voortvloeien uit het ongeval

•  een loonvervangende vergoeding

Een en ander maakt het voorwerp uit van een overeenkomst tussen de werknemer en de verzekeraar van zijn werkgever.

 

Op diverse ogenblikken zal de medische toestand van het slachtoffer van het arbeidsongeval worden onderzocht, minstens één keer onmiddellijk na het ongeval en minstens één keer om de consolidatie vast te stellen.

De periode vóór de consolidatie heet tijdelijk, de periode erna blijvend.

•  Bij tijdelijke volledige arbeidsongeschiktheid ontvangt het slachtoffer voor de dag van het ongeval zijn normale loon, voor de dagen nadien een vergoeding gelijk aan 90% van zijn gemiddeld dagloon.

Maar hou rekening met de wet op het gewaarborgd loon!

•  Bij tijdelijke gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid kan de verzekeraar zijn klant, de werkgever, een wedertewerkstelling van het slachtoffer van het ongeval voorstellen.

Gaat het slachtoffer zelf hiermee akkoord dan ontvangt het een vergoeding gelijk aan het verschil tussen zijn vroegere en zijn nieuwe loon.

Weigert het slachtoffer de wedertewerkstelling om een geldige reden of stopt het de wedertewerkstelling om een geldige reden dan ontvangt het de vergoeding voor tijdelijke volledige arbeidsongeschiktheid. Idem als het een behandeling met het oog op zijn wederaanpassing aanvaardt of wanneer er geen voorstel tot wedertewerkstelling of behandeling wordt geformuleerd.

Weigert het slachtoffer de wedertewerkstelling of de behandeling of stopt het ze zonder geldige reden dan heeft het recht op een vergoeding gelijk aan de graad (= het percentage) van arbeidsongeschiktheid.

•  In de periode van blijvende arbeidsongeschiktheid ontvangt het slachtoffer

van het arbeidsongeval een vergoeding gelijk aan de graad van

arbeidsongeschiktheid.

De vergoedingen worden berekend op basis van het loon van de 12 maanden vóór het arbeidsongeval, begrensd tot € 25.893,45 (bedrag sinds 01.01.2003).


notariskantoor Van Damme
Residentie "Groenhove"
Gistelse Steenweg 138 bus F/1

8200 Brugge (Sint-Andries) Belgiλ
Tel. +32 50 38.11.11 en +32 50 40.40.40
Fax +32 50 38.57.77 en + 32 50 40.40.20
E-mail: vandamme@notare.be URL: http://www.notare.be
Laatst bijgewerkt op 18 mei 2000